夏季是狂犬病的高发期，也是各地动物咬伤门诊最忙碌的季节，被宠物咬伤、抓伤的人数会明显增加。这是因为入夏后闷热的天气比较容易使犬类动物烦躁、冲动，即使平时温顺的宠物偶尔也会大发脾气，甚至出现攻击行为，再加上夏天人们穿着单薄，动物致伤事件更容易发生。由此带来的狂犬病风险也比其他季节更高。

狂犬病是什么疾病？

狂犬病（Rabies）是由狂犬病病毒（Rabies virus）感染引起的一种动物源性传染病。狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体，临床大多表现为特异性恐风、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。近年来，狂犬病报告死亡数一直位居我国法定报告传染病前列。

大多数人间狂犬病病例是由于被患狂犬病的动物咬伤所致，少数是由于被抓挠或伤口、粘膜被污染所致。

暴露后处置是暴露后预防狂犬病的唯一有效手段。世界卫生组织认为，及时、科学和彻底的暴露后预防处置能够避免狂犬病的发生。

WHO 狂犬病专家咨询委员会建议，对于狂犬病病毒III 级暴露者，应在接种疫苗的同时对伤口进行彻底清洗并在周围浸润注射被动免疫制剂，即人狂犬病免疫球蛋白或马源抗狂犬病血清，以阻止病毒进入神经组织从而获得快速保护作用。另外，对于免疫功能严重低下的暴露者，即使 II 级暴露，也应联合应用被动免疫制剂。具体预防建议如下。

被动物咬伤后伤口暴露如何分级？

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。此外，罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。

按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：

Ⅰ级：接触或喂养动物；或完整的皮肤被舔；或完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。

Ⅱ级：裸露的皮肤被轻咬；或无出血的轻微抓伤或擦伤。

Ⅲ级：单处或多处贯穿皮肤咬伤或者抓伤（肉眼可见出血或皮下组织）；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；或暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部和外生殖器的咬伤属于Ⅲ级暴露。

动物咬伤后如何处置？

1.暴露后预防处置的内容包括：

①尽早进行伤口局部处理；

②尽早进行狂犬病疫苗接种；

③需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。

2.判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。

①判定为 I 级暴露者，无需进行处置；

②判定为 Ⅱ级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种；

③判定为Ⅲ级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂， 并接种狂犬病疫苗。

被动物咬伤后伤口如何处理？

第一步：彻底清洗。被狂犬咬伤后，伤口处立即用 20％肥皂水反复彻底地冲洗。

第二步：消毒处理。用 2％碘酊或酚溶液（石碳酸）烧灼，再用 95％酒精中和剩余的腐蚀剂。必要时,开放伤口需切除部分组织，或拔火罐引出液和组织液，注意伤口不要包扎或缝合。

第三步：外科处置。在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。动物咬伤涉及骨科、耳鼻喉咽喉科、眼科等多个临床科室时，对于严重、复杂的动物咬伤最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

对于Ⅱ级和Ⅲ级暴露者。彻底的伤口处理是非常重要的，这对于预防狂犬病的发生，避免继发细菌感染具有重要意义。

被咬后都必须立即打疫苗吗？

如果自己家猫狗连续两年接种过疫苗，而且是因为动物正常玩闹时误伤的，动物看起来健康，被狗咬后并不是必须立即注射狂犬病疫苗。

可以先试试世界卫生组织给出的“10天观察法”。

因为狗或猫在发病后或者发病前3~5天内才是狂犬病传染期，这期间被抓咬才有感染危险。

“10天观察法”是指，如果狗或猫在咬伤人后10天后仍然十分健康，就证明咬人的狗或者猫在事发时，唾液中是不含有狂犬病毒的，危险就很小了。

如果在观察期间猫狗出现异常，人就需要及时去打疫苗了。只要在疫苗刺激身体产生足够的免疫抗体之前，人还没有发病，疫苗就可以发挥保护效用。

特别需要注意的是进行“10天观察法”有一个非常重要的必要条件。必须对咬人动物的平时状况非常了解，而且能够保证密切观察，一旦动物出现异常能够及时发现的前提下才可以实施。自家猫狗连续两年都打了狂犬疫苗，这种状况可以先观察，又或者，虽然没有接种过疫苗，但是有充分理由认为动物不可能感染狂犬病。

如果是被流浪的动物咬或者其他原因无法进行观察，人就必须立即打狂犬疫苗，根据暴露情况，由医生决定是否还需要打狂犬病免疫球蛋白（被动免疫制剂）。

狂犬病疫苗接种有禁忌症吗？

狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。

孕妇接种狂犬病疫苗是安全的，并且不会对胎儿造成影响。

狂犬病疫苗接种程序是怎样的（针对暴露后预防）？

Ⅰ级暴露者不需要接种疫苗。Ⅱ和Ⅲ级暴露者接种有两种方法：

1.5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂（每剂0.5mL或1.0mL），共接种5剂。

2.“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）

2岁以上儿童和成人接种部位在上臂三角肌肌内注射，2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射，禁止臀部注射。

特别需要注意的是首次暴露Ⅲ级暴露者，患有严重免疫缺陷，长期大量使用免疫抑制剂，头面部暴露的Ⅱ级暴露者除了接种狂犬病疫苗，还要接种狂犬病被动免疫制剂。最好在伤口清洗完成后立刻开始，如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后7天内也可使用。狂犬病被动免疫制剂不同于犬病疫苗，需要严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。

狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫抑制剂不得注射在同一部位，也严禁用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。

接种狂犬病疫苗一定要严格按照程序吗？

狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。

被动免疫制剂如何注射？

狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。

所有首次暴露的 III 级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的 II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的 7 天内均可使用。

对于接种过狂犬病疫苗，后又被动物咬伤者需要再次接种吗？

这要分三种情况区别对待：

1.对于曾经接种过疫苗全程接种者，如3个月内再次暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。

2.超过3个月以上再次暴露者，需第0天和第3天各接种1剂疫苗。

3.使用了疗效不确定疫苗，之前未全程接种或暴露严重的Ⅲ级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。

特别注意的是暴露前或暴露后完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

参考资料：
①中国疾病预防控制中心《狂犬病预防控制技术指南（ 2016 版）》。
②中国医药科技出版社《农村安全用药知识读本》。

(来源：国家药品监管局)