北京市市场监督管理局（医疗器械网络销售）检查单
检查时间:            年     月    日      时    分——    时    分                               检查单号:

检查对象

统一社会信用代码

名称

类型

法定代表人

住所或地址

联系方式

检查地点

通知当事人到场情况

  检查人员：我们是                                                                       的执法人员                          （姓名）执法证号                              、                          （姓名）执法证号                              ，现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
  当事人：口是       口否
  检查人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回避？
  当事人：口申请    口不申请

检查事项、内容、方法及结果

序号

检查事项

检查内容

检查方式

检查结果

备注

1 

1资质资格

检查企业是否存在未取得第二类医疗器械经营备案凭证从事网络第二类医疗器械销售的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查企业是否存在未取得医疗器械经营许可从事网络第三类医疗器械销售的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在超出经营范围销售的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在备案信息发生变化，未按规定变更的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在未按照《医疗器械网络销售监督管理办法》规定备案的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在条件发生变化，不再满足规定要求的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

2 

2网络销售行为

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在未按照医疗器械说明书和标签标示要求运输、贮存医疗器械的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械零售企业从事医疗器械网络销售，是否存在将非消费者自行使用的医疗器械销售给消费者个人的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在未按照《医疗器械网络销售监督管理办法》要求展示医疗器械生产经营许可证或者备案凭证、医疗器械注册证或者备案凭证的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在未按规定建立并执行质量管理制度的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械批发企业从事医疗器械网络销售，是否存在销售给不具有资质的经营企业、使用单位的行为 

口网上核验 口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查从事医疗器械网络销售的企业是否存在不配合食品药品监督管理部门的监督检查，或者拒绝、隐瞒、不如实提供相关材料和数据的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械注册人、备案人从事医疗器械网络销售是否存在未按照规定告知负责药品监督管理的部门的行为 

口网上核验 口现场检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

3

3其他

其他检查内容

口网上核验 口现场检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查结论

       口合格    口不合格
  （检查人意见：

）

检查人

1.姓名:                    执法证号:

    记录人:

    被检查人:

2.姓名:                    执法证号:

3.姓名:                    执法证号:

备注