| 北京市药品监督管理局（医疗器械网络交易第三方平台）检查单 | ||||||
| 检查时间: 年 月 日 时 分— 时 分 | 检查单号: | |||||
| 检查对象 | 法人 | 统一社会信用代码 | ||||
| 名称 | ||||||
| 类型 | ||||||
| 法定代表人 | ||||||
| 非法人组织 | 统一社会信用代码 | |||||
| 名称 | ||||||
| 类型 | ||||||
| 负责人姓名 | ||||||
| 住所或地址 | ||||||
| 联系方式 | ||||||
| 检查地点 | ||||||
| 检查事项、内容、方法及结果 | ||||||
| 序号 | 检查项 | 检查要点 | 检查方式 | 检查结果 | 实施层级 | 检查标准 |
| 1 | 对为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者制止并报告违法行为义务，责令限期改正，逾期不改正的行为进行检查 | 为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者制止并报告违法行为义务，责令限期改正，逾期不改正的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 2 | 对为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行审查入网医疗器械经营者许可、注册、备案情况义务的行为进行检查 | 医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行审查入网医疗器械经营者许可、注册、备案情况义务的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 3 | 对为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者停止提供网络交易平台服务义务，责令限期改正，逾期不改正的行为进行检查 | 为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者停止提供网络交易平台服务义务，责令限期改正，逾期不改正的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 4 | 对为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者进行实名登记义务，责令限期改正，逾期不改正的行为进行检查 | 为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者进行实名登记义务，责令限期改正，逾期不改正的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 5 | 对从事医疗器械网络销售的企业、医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在不配合食品药品监督管理部门的监督检查，或者拒绝、隐瞒、不如实提供相关材料和数据的行为进行检查 | 入网医疗器械经营者、为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在不配合药品监督管理部门的监督检查，或者拒绝、隐瞒、不如实提供相关材料和数据的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 6 | 对医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否按规定要求设置与其规模相适应的质量安全管理机构或者配备质量安全管理人员的行为进行检查 | 医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按规定要求设置与其规模相适应的质量安全管理机构或者配备质量安全管理人员的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 7 | 对医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否按《医疗器械网络销售监督管理办法》规定备案，是否存在责令改正后拒不改正的行为进行检查 | 医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按《医疗器械网络销售监督管理办法》规定备案的行为，是否存在责令改正后拒不改正的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 8 | 对医疗器械网络交易服务第三方平台提供者备案事项发生变化是否按规定办理变更的行为进行检查 | 医疗器械网络交易服务第三方平台提供者备案事项发生变化是否存在未按规定办理变更的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 9 | 对医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否按照《医疗器械网络销售监督管理办法》要求展示医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号的行为进行检查 | 医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按照《医疗器械网络销售监督管理办法》要求展示医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 10 | 对医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否按规定建立并执行质量管理制度的行为进行检查 | 医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按规定建立并执行质量管理制度的行为 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 11 | 对从事医疗器械网络销售的企业、医疗器械网络交易服务第三方平台是否存在条件发生变化，不再满足规定要求的行为进行检查 | 从事医疗器械网络销售的企业、医疗器械网络交易服务第三方平台是否存在条件发生变化，不再满足规定要求的情形 | □现场检查 □非现场检查 | □未发现 □发现 | 市级 | 检查标准 |
| 检查结论 | □合格 □不合格 检查人意见： | |||||
| 检查人 | 执法人员： | 证号： | 记录人： | 被检查人： | ||
| 执法人员： | 证号： | |||||
| 备注 | ||||||
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