北京市（药品零售）检查单
检查时间:            年     月    日      时    分——    时    分                               检查单号:

检查对象

统一社会信用代码

名称

类型

法定代表人

住所或地址

联系方式

检查地点

通知当事人到场情况

  检查人员：我们是                                                                       的执法人员                          （姓名）执法证号                              、                          （姓名）执法证号                              ，现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
  当事人：口是       口否
  检查人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回避？
  当事人：口申请    口不申请

检查事项、内容、方法及结果

序号

检查事项

检查内容

检查方式

检查结果

备注

1 

1许可资质

查看《药品经营许可证》是否在有效期限内 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在骗取药品经营许可的行为 

口现场检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在伪造、变造、出租、出借、非法买卖许可证的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否超范围经营药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否擅自改变经营方式 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在骗取麻醉、精神药品的经营资格的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

2 

2药品经营行为

药品零售企业是否擅自经营蛋白同化制剂、肽类激素 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口实地检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在在经药品监督管理部门核准的地址以外的场所储存药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

在经药品监督管理部门核准的地址以外的场所现货销售药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查药品零售企业变更药品经营许可事项，是否存在应当办理变更登记手续而未办理的行为 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查药品包装是否按照规定印有、贴有标签或者附有说明书或标签、说明书未按照规定注明相关信息或印有规定标志 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在伪造《生物制品批签发合格证》的行为 

口现场检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业零售药品是否正确说明用法、用量等事项；是否按照规定调配处方；是否销售中药材不标明产地 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口实地检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品零售企业是否在执业药师或者其他依法经过资格认定的药学技术人员不在岗时销售处方药或者甲类非处方药 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口实地检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否存在非法收购药品的行为 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口实地检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品零售企业是否按药品分类管理规定的要求凭处方销售处方药 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口实地检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品零售企业是否未开具标明规定内容的销售凭证 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口实地检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在销售不符合国家药品标准或者不按照省、自治区、直辖市人民政府药品监督管理部门制定的炮制规范炮制的中药饮片的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

经营的药品包装、标签、说明书是否不符合规定 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在伪造《中药保护品种证书》及有关证明文件销售中药保护品种的行为 

口现场检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

销售未获得生物制品批签发证明的生物制品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业购销药品是否按照规定进行记录 

口查阅资料 口现场检查 口实地检查 口听取被检查对象说明、介绍情况

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否遵守药品经营质量管理规范 

口现场询问 口查阅资料 口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

销售未取得药品批准证明文件生产、进口药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

知道或者应当知道属于假药、劣药或者《药品管理法》第一百二十四条第一款第一项至第五项规定的药品，而为其提供储存、运输等便利条件 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

销售国务院药品监督管理部门禁止使用的药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

销售使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口的药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

销售使用未经审评的直接接触药品的包装材料或者容器生产的药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业拒不配合召回 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否未按照规定建立并实施药品追溯制度 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否未从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在违反《药品管理法》规定聘用人员的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

疾病预防控制机构以外的单位或者个人是否向接种单位供应疫苗 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

血液制品经营单位生产、包装、储存、运输、经营血液制品是否符合国家规定的卫生标准和要求 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

（药品经营企业）是否购进或者销售医疗机构配制 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否销售使用未经审评审批的原料药生产的药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否擅自在城乡集市贸易市场设点销售或超范围销售药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否对其购销人员进行药品相关知识培训并建立培训档案 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否按照规定留存有关资料、销售凭证 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否对药品销售人员销售行为作出具体规定 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否以展示会、博览会、交易会、订货会、产品宣传会等方式现货销售药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否知道或者应当知道他人从事无证生产、经营药品行为而为其提供药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否为他人以本企业的名义经营药品提供场所；资质证明文件；票据等便利条件 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否以搭售、买药品赠药品、买商品赠药品等方式向公众赠送处方药或者甲类非处方药 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业发现其经营的药品存在安全隐患的，是否未立即停止销售或者使用该药品，通知药品生产企业或者供货商，并向药品监督管理部门报告 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否拒绝配合药品生产企业或者药品监督管理部门开展有关药品安全隐患调查、拒绝协助药品生产企业召回药品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否采用邮售、互联网交易等方式直接向公众销售处方药 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

无专职或者兼职人员负责本单位药品不良反应监测工作 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业或代理人是否给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否按照要求开展药品不良反应或者群体不良事件报告、调查、评价和处理 

口现场检查 口实地检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否按照规定报告疑似药品不良反应 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否不配合严重药品不良反应或者群体不良事件相关调查工作 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业是否在药品经营中向国家工作人员行贿 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品经营企业的负责人、采购人员等有关人员是否在药品购销中收受其他药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否销售假药 

口抽样检验 口现场检查 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否销售劣药 

口抽样检验 口现场检查 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

3 

3麻精药品及毒性药品经营行为

检查是否存在销售假麻醉药品和精神药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查第二类精神药品零售企业是否存在销售假精神药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在销售劣麻醉药品和精神药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查第二类精神药品零售企业是否存在销售劣精神药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否存在违法储存、销售或者销毁第二类精神药品 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口实地检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

如果单位发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失的案件，检查是否存在未按照规定采取报告或措施的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在倒卖、转让、出租、出借、涂改麻醉药品、精神药品许可证明文件的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在违反规定运输或邮寄麻醉药品和精神药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在擅自收购毒性药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在擅自经营毒性药品的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在违反条例规定，致使麻醉药品、精神药品流入非法渠道造成危害的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

4

4其他

其他检查内容

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查结论

       口合格    口不合格
  （检查人意见：

）

检查人

1.姓名:                    执法证号:

    记录人:

    被检查人:

2.姓名:                    执法证号:

3.姓名:                    执法证号:

备注