北京市（医疗机构药品使用）检查单
检查时间:            年     月    日      时    分——    时    分                               检查单号:

检查对象

统一社会信用代码

名称

类型

法定代表人

住所或地址

联系方式

检查地点

通知当事人到场情况

  检查人员：我们是                                                                       的执法人员                          （姓名）执法证号                              、                          （姓名）执法证号                              ，现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
  当事人：口是       口否
  检查人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回避？
  当事人：口申请    口不申请

检查事项、内容、方法及结果

序号

检查事项

检查内容

检查方式

检查结果

备注

1 

1资质资格

个人设置的医疗机构是否超范围和品种向患者提供药品 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在骗取麻醉、精神药品的使用资格的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

2 

2药品使用行为

医疗机构是否使用假药 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件 口抽查检验

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

医疗机构是否使用劣药 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件 口抽查检验

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

是否擅自使用其他医疗机构配制的制剂 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

医疗机构是否采用邮售、互联网交易等方式直接向公众销售处方药 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品使用单位是否使用使用采取欺骗手段取得的药品批准证明文件生产、进口的药品 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品使用单位是否使用国务院药品监督管理部门禁止使用的药品 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品使用单位是否使用应当检验而未经检验即销售的药品 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品使用单位是否使用使用未经审评审批的原料药生产的药品 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品使用单位是否使用未取得药品批准证明文件生产、进口的药品 

口其他 口听取被检查对象说明、介绍情况 口现场检查 口查验证件

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

使用未获得生物制品批签发证明的生物制品 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

医疗机构拒不配合召回 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否未按照规定建立并实施药品追溯制度 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否未从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在违反《药品管理法》规定聘用人员的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

疾病预防控制机构以外的单位或者个人是否向接种单位供应疫苗 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

医疗机构是否在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品使用单位发现其使用的药品存在安全隐患的，是否未立即停止销售或者使用该药品，通知药品生产企业或者供货商，并向药品监督管理部门报告 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

药品使用单位是否拒绝配合药品生产企业或者药品监督管理部门开展有关药品安全隐患调查、拒绝协助药品生产企业召回药品 

口现场检查 口实地检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查疫苗上市许可持有人或者其他单位是否存在违反药品相关质量管理规范（仅限疫苗产品）的行为 

口现场检查 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口发现  口未发现  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

疾病预防控制机构是否有《疫苗管理法》第八十五条规定以外的违反疫苗储存、运输管理规范行为 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

接种单位是否有《疫苗管理法》第八十五条规定以外的违反疫苗储存、运输管理规范行为 

口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在疾病预防控制机构违反疫苗储存、运输管理规范有关冷链储存、运输要求的行为 

口现场检查 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查是否存在接种单位违反疫苗储存、运输管理规范有关冷链储存、运输要求的行为 

口现场检查 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

3

3其他

其他检查内容

口现场检查 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查结论

       口合格    口不合格
  （检查人意见：

）

检查人

1.姓名:                    执法证号:

    记录人:

    被检查人:

2.姓名:                    执法证号:

3.姓名:                    执法证号:

备注