北京市药品监督管理局（医疗器械网络交易服务第三方平台）检查单
检查时间:            年     月    日      时    分——    时    分                               检查单号:

检查对象

统一社会信用代码

名称

类型

法定代表人

住所或地址

联系方式

检查地点

通知当事人到场情况

  检查人员：我们是                                                                       的执法人员                          （姓名）执法证号                              、                          （姓名）执法证号                              ，现向你出示我们的执法证件，你是否看清楚?
  当事人：口是       口否
  检查人员：你有权进行陈述和申辩。你应当如实回答询问，并协助调查或者检查，不得阻挠。你认为检查人员与你（单位）有直接利害关系的，依法有申请回避的权利。你是否申请检查人员回避？
  当事人：口申请    口不申请

检查事项、内容、方法及结果

序号

检查事项

检查内容

检查方式

检查结果

备注

1 

1.资质凭证

检查医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按《医疗器械网络销售监督管理办法》规定备案的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在备案事项发生变化未按规定办理变更的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械网络交易服务第三方平台是否存在条件发生变化，不再满足规定要求的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

2 

2.器械网络交易第三方平台行为

检查医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按规定建立并执行质量管理制度的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按规定要求设置与其规模相适应的质量安全管理机构或者配备质量安全管理人员的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在未按照《医疗器械网络销售监督管理办法》要求展示医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行审查入网医疗器械经营者许可、注册、备案情况义务的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者停止提供网络交易平台服务义务的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者进行实名登记义务的未按期整改的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查为医疗器械网络交易提供服务的电子商务平台经营者是否存在违反规定，未履行对入网医疗器械经营者制止并报告违法行为义务的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

检查医疗器械网络交易服务第三方平台提供者是否存在不配合食品药品监督管理部门的监督检查，或者拒绝、隐瞒、不如实提供相关材料和数据的行为 

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查标准

3

3其他

其他检查内容

口网上核验 口实地检查 口查验证件 口听取被检查对象说明、介绍情况 口其他

口不合格  口合格  口无此检查内容  口未检查 

检查结论

       口合格    口不合格
  （检查人意见：

）

检查人

1.姓名:                    执法证号:

    记录人:

    被检查人:

2.姓名:                    执法证号:

3.姓名:                    执法证号:

备注